ニナルカの里入所申込みフォーム

注意：入所申し込みフォームを送信した後5日以上経っても当施設からお返事がない場合は、正常に申し込みフォームが送信出来ていない可能性があります。
その場合は、恐れ入りますがもう一度ご連絡を下さるようお願い致します。

・申込者（ニナルカの里からの連絡先になり、今後郵便物などはこの連絡先にお送りします。）

必須 申込日
必須 E- mailアドレス
必須 申込者のお名前：
必須 利用者とのご関係
必須 郵便番号
必須 住所
必須 電話番号（市外局番を含む）



・緑風園サテライト型特別養護老人ホーム　ニナルカの里に入居したいので次の通り申し込みます。

必須 利用者氏名
必須 利用者氏名（フリガナ）
性別 男女
必須 利用者生年月日（年齢）

明治大正昭和


　 歳
必須 利用者住所
保険者 登別市
被保険者番号
要介護度 １２３４５
要介護認定期間 から

まで
現況 自宅で一人で暮らしている自宅で家族と暮らしている特養等の施設や病院に入っている



「施設や病院等に入っている方」は記入してください

施設名又は病院名

所在地

入所又は入院時期:から
介護者等状況 家族構成

ア　イ・ウ以外の世帯イ　高齢者夫婦世帯ウ　独居


介護者の有無

ア　主たる介護者以外に必要時に協力ありイ　介護者は一人のみウ　介護者はいない

介護者の年齢

ア　６０歳未満イ　６０～７４歳ウ　７５歳以上
（介護者がいない方は　ウ　をチェックしてください）

介護者の健康

ア　健康であるイ　健康に不安を抱えているウ　介護者自身が要介護者である
（介護者がいない方は　ウ　をチェックしてください）

介護可能時間

ア　十分に時間有イ　一部不在になる時間有ウ　ほとんど時間が取れない
（介護者がいない方は　ウ　をチェックしてください）

要介護者との関係

ア　良好・問題ないイ　介護は行っているが疲労感が強いウ　十分な介護が出来ず最低限の関わりのみ
（介護者がいない方は　ウ　をチェックしてください）
生活・経済状況 待機状況

ア　施設・病院等に入所中で退所の働きかけがない※入所中で退所の働きかけがある＝入所可能期間イ　制限なしウ　６～１２ヶ月エ　６ヶ月未満オ　自宅等


在宅サービス利用率

ア　施設・病院に入所（院）中イ　限度額の４０％未満ウ　限度額の４０％～６０％未満エ　限度額の６０％～８０％未満オ　限度額の８０％以上

在宅サービス利用状況

ア　施設・病院に入所（院）中イ　十分サービスを利用しているウ　まあまあサービスを利用しているエ　一部サービスを抑制しているオ　ほとんどサービスを抑制している

保険料の段階

ア　第５段階以上イ　第４段階ウ　第３段階エ　第２段階オ　第１段階

住居

ア　施設・病院に入所（院）中イ　快適な生活の出来る住宅ウ　一部居住性に問題があるエ　かなり居住性に問題があるオ　帰る住まいがない
入居希望時期 今すぐ入居したいある時期までに入居したい
※ある時期までに入居したいを選択した場合　:までに入居したい。
申込状況 ニナルカの里のみ申し込みニナルカの里以外も申し込んでいる、又は今後申し込む予定

◇すでに申し込んでいる他の施設名

◇今後申し込む予定の他の施設名
主たる介護者 ※下記内容をご記入ください
必須 氏名
必須 氏名（フリガナ）
性別 男女
必須 本人との関係
必須 生年月日 明治大正昭和
同居の区分 同居している別居している

住所
意見 介護をしている上で困っていること【要介護１・２の方は在宅生活が困難なやむを得ない事由等】
紹介事業所

（または支援センター名）
電話番号
担当



・行動について、あてはまる番号に一つだけ○内にチェックをつけてください。

ア　物を取られたなどと被害的になることが ないときどきあるある
イ　作話をし周囲に言いふらすことが ないときどきあるある
ウ　実際にないものが見えたり、聞こえることが ないときどきあるある
エ　泣いたり、笑ったりして感情が不安定になることが ないときどきあるある
オ　夜間不眠あるいは昼夜の逆転が ないときどきあるある
カ　暴言や暴行が ないときどきあるある
キ　しつこく同じ話をしたり、不快な音を立てることが ないときどきあるある
ク　大声をだすことが ないときどきあるある
ケ　助言や介護に抵抗することが ないときどきあるある
コ　目的もなく動き回ることが ないときどきあるある
サ　「家に帰る」等と言い落ち着きがないことが ないときどきあるある
シ　外出すると病院、施設、家などに１人で戻れなくなることが ないときどきあるある
ス　１人で外に出たがり目が離せないことが ないときどきあるある
セ　いろいろなものを集めたり、無断でもってくることが ないときどきあるある
ソ　火の始末や火元の管理ができないことが

(入院中などで火の始末や火元の管理が必要ない場合はないとしてください)		 ないときどきあるある

タ　物や衣類を壊したり、破い

たりすることが

 ないときどきあるある
チ　不潔な行為を行うことが ないときどきあるある
ツ　食べられないものを口にいれることが ないときどきあるある
テ　ひどい物忘れ（認知症の方の場合は ない としてください） ないときどきあるある

◎生活状況

入所希望者の
認知症高齢者
日常生活自立度		 ランク：自立ⅠⅡⅢⅣＭ
移動 独歩杖歩行器車椅子ストレッチャーリクライニング式車椅子
※車椅子の場合：自操・可自操・不可
介助状況：自立一部介助全介助
食事 主食：普通かゆミキサー経管栄養
摂取量：全量１／２少量
副食：普通一口大きざみミキサー
摂取量：全量１／２少量
水分：とろみ・なしとろみ・あり
入れ歯：ありなし
介助状況：自立一部介助全介助
排泄 トイレポータブルトイレおむつ
夜間の排泄回数：回程度
介助状況：自立声掛け誘導一部介助全介助
入浴 一般浴介助浴機械浴
介助状況：自立一部介助全介助
着脱衣 上衣：自立一部介助全介助
下衣：自立一部介助全介助
衣服の準備、選択：自立一部介助全介助
整容 洗面：自立一部介助全介助
歯磨き：自立一部介助全介助
特記事項
◎身体状況

身長 cm
体重 kg
視力 普通見えにくい見えない（◎眼鏡等使用：ありなし）
聴力 普通聞こえにくい聞こえない（◎補聴器使用：ありなし）
発語 普通やや不自由不自由
理解力 普通分かりにくい分からない
対人関係 協調的普通拒否的
精神状態 安定不安定（幻覚興奮攻撃うつその他（））
問題行動 徘徊不潔行為昼夜逆転異食行為火の不始末その他（）
起居動作 寝　返　り：自立一部介助全介助　　協力動作：ありなし　　自発性：ありなし
起き上がり：自立一部介助全介助　　協力動作：ありなし　　自発性：ありなし
立ち上がり：自立一部介助全介助　　協力動作：ありなし　　自発性：ありなし
特記事項
◎医療・健康状況

現疾患
既往歴
通院状況
薬情報
特別な
処置		 経管栄養カテーテルストーマ酸素療法インシュリン透析気管切開その他・特記事項（）
麻痺 なしあり（右上肢左上肢両上肢右下肢左下肢両下肢）
拘縮 なしあり（）
褥瘡 なしあり（）
嚥下 問題なし多少困難困難
便秘 なしあり（服薬：なしあり（））
睡眠 良不良（服薬：なしあり（））
就寝時間：時頃、起床時間：時頃
特記事項
◎家族の状況
※主たる介護者・キーパーソンの方は、
ＫＰの欄に記入お願いします。		 ＫＰ・氏名 続柄 年齢歳
同居・別居(別居の場合は居住地(都道府県市町村)同居別居（居住地：）)
有職・無職有職無職

家族１・氏名 続柄 年齢歳
同居・別居(別居の場合は居住地(都道府県市町村)同居別居（居住地：）)
有職・無職有職無職

家族２・氏名 続柄 年齢歳
同居・別居(別居の場合は居住地(都道府県市町村)同居別居（居住地：）)
有職・無職有職無職

家族３・氏名 続柄 年齢歳
同居・別居(別居の場合は居住地(都道府県市町村)同居別居（居住地：）)
有職・無職有職無職
入所希望者の
生活歴		 出生地：
学　歴：
職　歴：
結婚歴：
性　格：
趣味・日課：
【特記すべき意見・状況等】（自由記載欄）